تحلیل به قصد درمان

اصل قصد درمان از نگرانی‌هایی ناشی شد که تجزیه و تحلیل زیرمجموعه‌ای از افراد در یک کارآزمایی بالینی تصادفی ممکن است مقایسه‌ای به شدت مغرضانه از درمان‌های مطالعه ارائه دهد و ممکن است نتیجه مورد انتظار را در همه افرادی که ممکن است درمانی برای آنها تجویز شود، توصیف نکند. تحلیل به قصد درمان (Intention to Treat Analysis) شامل همه افراد تصادفی شده در مطالعه می‌شود تا ارزیابی عملی از اثرات درمان در استفاده عمومی، صرف نظر از سایر ملاحظات مانند تحمل دارو یا انطباق با آن، ارائه دهد. این رویکرد با تجزیه و تحلیل‌های زیرمجموعه، مانند “زیرمجموعه اثربخشی” که فقط شامل زیرمجموعه‌ای است که عامل تعیین شده را تحمل کرده، که تا حد زیادی سازگار بوده‌اند و پیگیری را تکمیل کرده‌اند، در تضاد است.

با این حال، یک تجزیه و تحلیل واقعی قصد درمان مستلزم آن است که همه افراد تصادفی شده باید تا حد امکان پیگیری و ارزیابی‌های پیامد را تکمیل کنند، حتی اگر دیگر دارو مصرف نکنند، و داده‌های پیامد آنها باید در تجزیه و تحلیل به کار گرفته شود. این طرح، طرح قصد درمان نامیده می‌شود.

بسیاری از روش‌های آماری، زمانی که همه مشاهدات از دست رفته قابل چشم‌پوشی هستند، با فرض اینکه هیچ سوگیری ایجاد نشود، مقایسه‌ای بی‌طرفانه از اثرات درمان ارائه می‌دهند. با این حال، این فرض ذاتاً غیرقابل تأیید است. بنابراین، تنها مطالعه‌ای که بدون شک بی‌طرف است، مطالعه‌ای است که در آن همه بیماران تصادفی ارزیابی شده و در تجزیه و تحلیل گنجانده شوند، با این فرض که سایر ویژگی‌های مطالعه نیز بی‌طرف هستند. این طرح، جوهره فلسفه قصد درمان است.

در واقع، تحلیل قصد درمان (ITT) به این معنی است که تمام بیمارانی که ثبت‌نام شده و به طور تصادفی به درمان اختصاص داده شده‌اند، در تحلیل گنجانده شده و در گروه‌هایی که به آنها تصادفی‌سازی شده است، تحلیل می‌شوند.

یعنی “یک بار تصادفی‌سازی شده، همیشه تحلیل می‌شود“.

ورود به مطالعه صرف نظر از عوامل انحرافی که ممکن است پس از تصادفی‌سازی رخ دهد، مانند موارد زیر انجام می‌شود:

• نقض پروتکل (به عنوان مثال، کسانی که درمان مقایسه‌ای یا سایر درمان‌ها را به جای درمان اختصاص داده شده دریافت کرده‌اند)
• از دست دادن پیگیری
• انصراف از مطالعه
• عدم انطباق
• امتناع از درمان اختصاص داده شده

تحلیل ITT تعادل پیش‌آگهی ایجاد شده توسط تخصیص تصادفی درمان اولیه را حفظ می‌کند.

این نوع تحلیل در تضاد با تحلیل “بر اساس پروتکل” و تحلیل “به عنوان درمان شده” است که در پایین تر توضیح داده ایم.

نقش تحلیل به قصد درمان در کارآزمایی های بالینی

1. حفظ تصادفی‌سازی: با تجزیه و تحلیل همه شرکت‌کنندگان بر اساس تخصیص اولیه گروهشان، ITT تضمین می‌کند که مزایای فرآیند تصادفی‌سازی تضعیف نشود. این امر برای اعتبار یافته‌های کارآزمایی ضروری است.
2. مدیریت عدم تبعیت: تجزیه و تحلیل ITT شامل داده‌هایی از همه شرکت‌کنندگان، حتی کسانی که به طور کامل از رژیم درمانی تبعیت نکرده اند، می‌شود. این رویکرد اذعان می‌کند که عدم تبعیت بخشی از بسترهای بالینی است و تصویری واقع‌بینانه از تأثیر درمان ارائه می‌دهد.
3. کاهش سوگیری ریزش: شرکت‌کنندگان ممکن است به دلایلی مربوط به اثربخشی یا عوارض جانبی درمان از مطالعه خارج شوند. تجزیه و تحلیل ITT به کاهش سوگیری ناشی از چنین ریزشی کمک می‌کند.
4. تعمیم‌پذیری نتایج: از آنجایی که ITT شامل همه شرکت‌کنندگان می‌شود، احتمال بیشتری وجود دارد که نتایج برای جمعیت وسیع‌تری از بیماران قابل اجرا باشد و اعتبار خارجی کارآزمایی را افزایش دهد.
5. پذیرش نظارتی: بسیاری از مقامات بهداشتی، تحلیل ITT را به دلیل رویکرد محافظه‌کارانه‌اش ترجیح می‌دهند، چرا که احتمال کمتری دارد که مزایای درمان را بیش از حد ارزیابی کند.

مزایای تحلیل به قصد درمان

• با بیانیه CONSORT پشتیبانی می‌شود.
• تخمین قابل اعتمادتری از اثربخشی واقعی درمان با تکرار آنچه در “دنیای واقعی” اتفاق می‌افتد (به عنوان مثال، عدم انطباق و نقض پروتکل معمولاً بر درمان‌ها تأثیر می‌گذارد)؛ اثربخشی درمان با اثربخشی یک درمان تعیین‌شده در یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده (RCT) یکسان نیست.
• کار رسیدگی به پیامدهای مشکوک را ساده می‌کند (از تلاش‌های آگاهانه یا ناخودآگاه برای تأثیرگذاری بر نتایج مطالعه با حذف پیامدهای عجیب جلوگیری می‌کند)
• هنگامی که داده‌های ناقص به پیامد مربوط می‌شوند، از سوگیری جلوگیری می‌کند
• تعادل پایه (آغاز مطالعه) بین گروه‌ها را حفظ می‌کند
• خطاهای نوع ۱ (“مثبت کاذب”) را به حداقل می‌رساند
• اندازه نمونه را حفظ می‌کند (در غیر این صورت، ترک مطالعه و غیره اندازه نمونه را کاهش می‌دهد و قدرت آماری را کاهش می‌دهد)
• هنگامی که تجزیه و تحلیل‌های ITT و پروتکل به نتایج یکسانی می‌رسند، اعتماد به نتایج مطالعه افزایش می‌یابد.

معایب تحلیل قصد درمان

• تخمین اثر درمان به دلیل رقیق شدن ناشی از عدم تبعیت از درمان، محافظه‌کارانه است و بیشتر مستعد خطاهای نوع ۲ (“منفی کاذب”) است.
• هنگامی که شرکت کنندگان غیرتبعیت کننده، ترک مطالعه و افراد تبعیت کننده با هم مخلوط می‌شوند، ناهمگونی ایجاد می‌شود.
• اثربخشی درمان را به طور دقیق ارزیابی نمی‌کند، مگر اینکه نقض پروتکل ناچیزی وجود داشته باشد و غیره.
• نقض پروتکل و کارآزمایی‌های ضعیف انجام شده ممکن است باعث شود نتایج به دست آمده از دو گروه درمانی مختلف مشابه به نظر برسند، بنابراین تجزیه و تحلیل ITT به تنهایی برای کارآزمایی‌های non-inferiority نامناسب است.

جایگزین‌های تحلیل به قصد درمان

تحلیل «به عنوان درمان‌شده» (As-treated)

• تحلیل «به عنوان درمان‌شده» شرکت‌کنندگان RCT را بر اساس درمانی که دریافت کرده‌اند طبقه‌بندی می‌کند، نه بر اساس درمانی که به آنها اختصاص داده شده است.
• مستعد عوامل مخدوش‌کننده به همان روشی که در یک مطالعه مشاهده‌ای وجود دارد.

تحلیل «بر اساس پروتکل» (Per protocol)

• معروف به تحلیل «on treatment»
• فقط شامل افرادی می‌شود که به دستورالعمل‌های کارآزمایی بالینی مطابق با دستورالعمل مطالعه پایبند بوده‌اند.
• مستعد سوگیری انتخاب به دلیل تداخل و از دست دادن پیگیری.
• تحلیل بر اساس پروتکل ممکن است هنگام تجزیه و تحلیل عوارض جانبی در کارآزمایی‌های دارویی مناسب باشد، زیرا می‌توان استدلال کرد که عوارض جانبی درمان واقعی دریافت شده از نظر بالینی مرتبط است.

تحلیل «ITT اصلاح‌شده» (Modified ITT)

• اجازه می‌دهد برخی از افراد تصادفی‌شده به روشی موجه حذف شوند (به عنوان مثال بیمارانی که پس از تصادفی‌سازی فاقد شرایط لازم تشخیص داده شدند یا بیماران خاصی که هرگز درمان را شروع نکردند).
• تعاریف مورد استفاده نامنظم و دلخواه هستند؛ دستورالعمل‌های ثابتی برای کاربرد آن وجود ندارد.
• یک رویکرد شخصی (Subjective) در معیارهای ورود ممکن است منجر به سردرگمی، نتایج نادرست و سوگیری شود.

مطالب مرتبط مفید

کارآزمایی تصادفی کنترل شده (RCT)

سوگیری ریزش

دستورالعملهای گزارش دهی PRISMA، CONSORT، ACCORD و STROBE